小兒骨科的手術診療

成大骨科 林啟禎

小兒骨科，在骨科的領域中是一個次專科的學門；其與其他的外科系統甚至其他骨科學門不同之處，包括如下：

一、疾病的種類及手術的類別眾多而複雜!

二、所需要的工具由細如顯微手術器械到粗如一般成人骨科器械無不包括。

三、手術的目標通常是在未來而不是在目前。

為什麼呢!因為兒童的骨骼，在結構上有「硬的是軟的，軟的是硬的」(the hard part is soft, the soft part is hard)的特性，在組織上其血液循環，骨膜厚度及生長板都與成人不同，在能力上有較佳的癒合潛力(healing potential)，生長潛力(growth potential)及重塑潛力(remodeling potential)，因此，在手術治療的思考及選擇上，可謂是「見山不是山，見水不是水」!舉例來說，成人的股骨骨折一定要接得符合解剖上完美復位(anatomical reduction)的原則，否則很容易長短腳而跛行!但小孩子有時候卻因為生長板被刺激會過度生長(overgrowth)，因而故意在復位時造成1公分左右的縮短，以便平衡未來的過度生長。有些骨端metaphysis的骨折，在大人因為復原很好而不必開刀的(如Colles’ fracture)，在小孩子反而因為骨折可能分離或傷害了生長板，而必須要求解剖上的完美復位。所以，用一句話來形容小兒骨科的手術：「決策比刀法更重要」(the decision is more important than the incision)可謂是至理名言。

以下便來介紹一些常見的小兒骨科手術：

  1. 發展性髖關節發育不良(developmental dysplasia of hip, DDH)

這一個病，過去在教科書上被稱做先天性髖關節脫臼(congenital dislocation of hip, DDH)，但近來，由於對於該病的病因，認定是因為受到某些肌肉不平衡的擠壓，加上關節過緊或過鬆所造成的；而且雖然很多在出生時即可發現，但出生後再逐漸形成的例子也不少，因此而改名!

這一個病的手術治療，可以分作以下數種：

  1. 只作觀血復位(open reduction)；把髖關節找出來，把過緊的idiopsoas，及adductor muscles切開，把粗肥的ligamentum teres切掉，把多餘的脂肪組織去除，把股骨頭確實復位在髖臼裡，再把鬆掉韌帶縫緊。

  2. 兼作無名骨切骨術(innominate osteotomy)；除了觀血復位外，如果預估髖臼變形太厲害無法完全回復，則可以在髖臼上方的無名骨作一切骨術，如沙特氏切骨術(Salter osteotomy，見附圖1)

  3. 兼作股骨頭切骨術(femoral varus/ derotation/ shortening osteotomy)；如果股骨頸本身有外翻、內旋及過長的情形，可在股骨頸的下方作一個內翻，外旋，及縮短的切骨術(見附圖2)。

  4. 三位式切骨術(Triple osteotomy)；在病童年紀超過六歲以下，又想旋轉髖臼時，就必須在沙特氏切骨術之外，再作上恥骨及下恥骨的切骨術，以利旋轉；這稱作是三位式切骨術(見附圖3)。

  5. 髖臼屋頂建築法(Staheli Shelf procedure)；當髖臼太小，再旋轉也沒有太大用處時，可以在髖臼的外上緣，利用無名骨外骨蓋來加蓋一個新的屋頂(見附圖4)。

  6. 骨盆位移加蓋屋頂法(Chiari medial displacement osteotomy)；當髖臼太小時，在髖臼正上緣作一斜內上的切骨術，再將髖臼向內位移，骨盆向外位移，而蓋成髖臼的新屋頂(見圖5)。

  7. 其他的，如人工關節，或關節固定術，或…。

二、杵形內翻足(clubfoot)

杵形內翻足，其實分作三種不同程度!其中，只有中度而石膏治療失敗，或重度者才需要手術治療。

這一個病的手術治療，可以分作以下數種。

  1. 軟組織放鬆術，其中以後內放鬆術(posteromedial release)為根本代表。這種手術法，皮膚切開術就有很多種方法(見圖6)，各有利弊，但成大最常用的是“B”法。裡面的步驟，主要是要保護血管神經(血管識別帶)，切開部份過緊組織(如關節囊，韌帶)及延長部分太短的肌腱(Z-plasty…)

  2. 切骨術；基本上，軟組織放鬆術失敗了，或骨頭變形太厲害且接近定型了，才會考慮切骨術。切骨術的種類非常得多，完全看變形在何處而決定，但目的都是為了矯正該處的變形(見圖7)。

  3. 其他的；還很多，不一一列舉了。

三、腦性麻痺(cerebral palsy)

  1. 肌膜切開術(見圖8，incision of aponeurosis)

  2. 肌膜轉移術(見圖9，tendon transfer)

  3. 肌腱延長術(見圖10，tendon lengthening)

  4. 切骨術，也是不勝枚舉(見圖11，osteotomy)

  5. 其他的

四、長短腳(leg length discrepancy，LLD)

  1. 延長的切骨術，包括立刻延長，及逐漸延長。如Ilizarov technique(見圖12)。

  2. 縮短的切骨術，包括立刻縮短，及逐漸縮短，如epiphysiodesis(見圖13)。

以上四個病例只是舉例說明，其實可供選擇的手術還是很多，有時連手術醫師都要上台才能決定那一種手術最合適!也因此，小兒骨科的手術治療，在開刀房裡裏需要與各位護理同仁多溝通及配合之處，請多包涵。