判斷的優先次序

    在一次的期刊研討會中，住院醫師報告了一篇以實證醫學精神來探討股骨頸骨折治療結果比較的論文。為了測試住院醫師從專業知識化成臨床判斷智慧的能力，筆者提出一個個案作為討論。

    負責讀書報告的資淺住院醫師，利用論文的觀點提出了不同選擇的優劣分析，但卡在最後的判斷與選擇上。

    因此，問題再轉向資深的住院醫師，重點是請他們列出重要影響他們判斷之各種客觀條件中，思考判斷與選擇的優先次序。

    第一位回答的優先次序是年齡，以60歲上下為指標，年輕者宜將骨折作內固定，年長者宜作股骨頭人工關節置換，但這位病患的年紀正好在60歲左右，因此多幾天或少幾天會影響判斷嗎？回答者猶豫了。

    第二位回答的優先次序是病人受傷前的活動力與醫囑配合度。病患是位很有判斷力的知識份子，配合度甚高，但骨折的位移較多，方向也呈現不穩定，因此內固定會是較佳的選擇嗎？也說不得準。

    第三位回答是應該配合所有的變數，不認為哪一個優先，但建議應該與病患及家屬多作溝通，讓他們有充分了解後再做決定。但如果病患表示尊重醫師的選擇，是否選擇就會明確呢？沒有十分的把握。

    第四位回答時再度強調綜合考慮的重要性，也認為醫病溝通中「告知後同意」很重要，不過多加了要求與主治醫師多討論，因為主治醫師才是最後的決策者與醫療結果負責人。

    此時，主治醫師也加入了討論，其中有一位建議應該建立一個把所有影響變數列入量化計分的評分系統，如此才能夠客觀地提出相對客觀的判斷依據。

    上述的過程是真實發生在晨會討論，知識的實證化為臨床判斷時，看得出資歷深淺醫師在思考問題周延性的差異。然而，影響判斷的變數因子很多，理應在考慮過程中佔據重要地位的優先次序也會出現主觀上不同的見解，而在客觀上不同的骨折條件下，其比重也不同。

    這個事件反應出許多醫療的判斷以今日的科學訓練深度而言，並沒有唯一的標準答案，但經由知識與智慧融合出來的思考與判斷，會提供許多影響因素的相對比重，及一個相對可接受的優先次序。這個判斷優先次序的思維能力，應該就是醫療教育的關鍵重點。

                 林啟禎／國立成功大學醫學院教授