合理與正常

    有時候最簡單的問題，就是最難回答的問題。一個人健不健康？身體正不正常？似乎是個是非題，但若真的給個全對全錯的答案，不但無法盡述事實，還容易引起誤會。

    有個小朋友已一歲五個月了，還無法放手走路，照顧的阿公阿嬤帶來看診，問的是「阮孫正不正常？」回答起來還真的是會額頭三條線。

    根據多年前對台灣兒童的統計，台灣兒童會放手走的年紀平均是一年一個月，但既是平均，就有標準差。所以既有九個月會自然走路的例子，那與晚四個月會走路的，在或然率上的意義是一樣的。因此為了定義是不是正常，有人把正常的範圍定義在兩個標準差的時間點內，或抓統計分析圖的單尾或雙尾的5%或1%以內為正常。

    問題是，每個小孩子的條件都不同，去比較依所有「正常」兒童資料建立的統計分佈的或然率落點，也就有不同的適合度。例如，一個懷胎三十二週就早產的兒童該不該與足月生的兒童比呢？或者利用矯正年齡（出生月份減掉早產時間）是否就可以與足月兒童比呢？

    這個讓祖父母擔心的小孩子就是早產兩個月，八個月才會翻身，十二個月才會坐，十三個月會爬，十五個月會扶著站但站不穩，的確以矯正年齡來看也比平均慢了些，但是穩定中小朋友不斷有進步，而且沒有神經張力、肌力與反射時間的異常現象，但在大膽說出這是「正常」的結論時，或許評論其發展過程依其身體條件而言蠻「合理」的，這種解釋既不會令祖父母失望，也不會太過期望。

    再舉個輕言「正常」，反而令父母更擔心的例子。

    有個兩三歲的小朋友，因為走路不穩而且常跌倒，去一般骨科門診。醫師擔心有異狀，照了骨盆腔X光但發現沒有髖關節發育不良合併脫臼，照了下肢X光看不出來任何骨科的異狀，因此向父母說：「一切正常」。然而父母觀察了兩三個月，仍是覺得怪怪的，只好再「上訴」到小兒骨科特別門診。

    檢查之下，發現父母關心的現象，是因為小朋友有在兩到四歲之間兒童常見的膝外翻（X型腿）所造成的，小朋友在穿拖鞋走路時足不離地，只好由外向內拖拉，以避免因膝蓋相互撞到而絆倒，結果走路姿勢就「很奇怪」，也容易因腳尖踢到地板或另一隻腳而跌倒。

    可以建議為這位說「一切正常」的第一位醫師把說法更正如下：「X光檢查沒有發現我們擔心的脫臼或骨頭病變，也就是骨骼結構基本上正常，但小朋友的步態在家長眼中仍有異狀是合理的，想必還有些其他潛在因素，所以還需進一步觀察或檢查」，然後再轉診小兒骨科。也就是說在沒百分百把握前，把「正常」，限制在X光發現，而非整個人。

    至於有膝外翻算是正常還是不正常呢？關節韌帶鬆弛、肌力張力較低，太早學走路及喜歡跪坐都是膝外翻的危險因子，在統計上兩至四歲的小朋友有輕度膝外翻的機率高達50%，但四歲後開始逐漸恢復，十歲有95%會完全「正常」。因此，這種現象被少數學者稱為是「兒童肢體發展的生理鐘擺現象」，是一種「非疾之病（不算病的病）」，所以不論說正常或不正常都不完全對，但可以說，以小朋友的目前條件發展來說，算是合理的，但父母需要有正確的觀念，採取正確的步驟，再持續追蹤觀察。

    相信迷惑在「正不正常」的醫學情境還很多，在考慮其背景條件之下，或許以「合理」來形容當下的情況，或許會比給個「正不正常」的結論要來得恰當。

             林啟禎／國立成功大學醫學院教授