莫忘腳跟下大事

    提醒「莫忘腳跟下大事」,可以很哲學,像「未央歌」堛幻蓮大師對男女主角講的話。也可以很醫學,說的是真正腳丫子的種種問題。

    有位中年婦女病友,帶著一臉的焦急來看病,在正式看診之前便搶著問到:「我的右腳腳底長骨刺,開刀能否完全根治?」原來她的右腳疼痛了兩星期,但左腳不痛,去找了一家中型醫院看病,某醫師給的診斷是「右腳跟骨長骨刺」,建議的治療方式是「開刀切除」,但無法解釋清楚原因,難怪病友有此一問?

    病人身於複雜的醫療生態,針對此情境(scenario)可以反問的第一個問題是:「兩星期的時間夠不夠長骨刺?」因為骨刺的形成不外乎有兩個原因,一是關節軟骨受到壓迫而壓力增大時,為了降低壓力而增加接觸了面積,因此骨緣向外延伸,平面X光看起來便像骨刺;二是肌腱、韌帶或肌膜受到牽引導致發炎,久而久之其骨頭附著處經由微細出血引發鈣化,看起來也像長骨刺。這兩種原因,出現X光的「骨刺」變化至少需費時數月或數年之久;也就是說,這骨刺絕對不是這兩星期長得出來的。

    可以反問的第二個問題是:「跟骨骨刺是否為腳痛的單一因素?」為了回答這個問題,當時安排的X光檢查擴及到兩側的足部,這才發現,連不痛的左腳都已長出骨刺來了。如果左腳長了骨刺卻可以不痛,何以相信右腳的痛是骨刺所造成的?開刀把骨刺去除就可以解除疼痛嗎?

    可以反問的第三個問題是:「沒有長跟骨骨刺是否就不會腳痛?」答案也是否定的,因為門診也有許多相同部位腳痛的年輕人,他們的X光表現可是完全正常的,何故呢?

    原來,我們的腳跟,利用其骨頭(以跟骨以主要受力點,如弓箭的弓)、蹠膜(如弓箭的弦)及肌腱(後脛骨肌如拉弦的手)所形成的緩衝機制,是吸收行走、跑步與站立時重量負荷的主角,他們當然有疲勞的時候,疲勞卻沒得休息便會生病,病理的機轉輕則水腫與發炎,重或長期則出血與鈣化。而發生鈣化(長骨刺)雖是長期的慢性變化,但仍會穩定下來。

    年輕的腳其受力可達一百分,使用到一百零五分時,腳便疼痛,但一定沒有X光的「骨刺」。老化或長期辛苦的腳耐力已降低為五、六十分,雖然已長「骨刺」,但愛惜著使用,負重只有三、四十分時,仍十分堪用,也不會疼痛;但是忘掉「腳跟下大事」的,負荷超過耐力,疼痛也是必然的結果。

    相似例子發生在她十歲的小孩身上,但不是「骨刺」,而是在足部十九處位置可能會產生的「附生骨」,其發生率總計高達所有人口的百分之十五。該某醫師下診斷是「附生性舟狀骨」,當時也主張切除,但這個想法如果正確,則百分之十五的台灣人口至少都該開足部手術。因此,這就是所謂的「過度診斷」與「過度治療」,十分地不應該。

    這位醫師的「醫德」與「專業判斷」都有審議的必要,但病患本身為何如此惶恐與無知呢?想來,我們每天要求腳底承受著全身的重量,叫它不斷地辛苦工作,卻願意花費多少時間、精力來思考、體諒、疼惜或保養它呢?想來答案是令人慚愧的,還是不要好高騖遠,總得多花點心思在「腳跟下大事」才行。

 

   林啟禎/國立成功大學醫學院教授