臨床溝通演練作為醫學通識課程的檢討

林啟禎 黃崑巖*

國立成功大學醫學院骨科

*國立成功大學醫學院創院院長,現任職於國家衛生研究院

前 言

    「作一個良醫以前要先成功作人(Before becoming a doctor, become a man)」,這應該是醫學教育最重要的理念之一。醫師所處理的都是生、老、病、死的問題,這些問題也同時是人生最重要的一部份,更是人考驗與經歷的重點所在;所以醫師當然也要視病患與家屬的痛苦為首要的醫療重心;所謂「醫療不只要袪病,更要醫心(medicine is more restoring the peace of mind than curing the disease)」,正是此理。

    因此,醫學生的教育不該只著重於醫學方面的知識與技能,也應教導相關的人文、心理、溝通等社會學方面的知識,因為醫師雖為醫病之專任技師,但醫病無外乎需要病人的配合,並且最重要的是要醫病人的心;一但病人對醫師的信心不再或是病人已有了放棄的想法,那麼醫師的技術再怎麼高明也無法醫好病人的病;而且醫師應有同理心的心態,把每個病人都當作是自己的親友甚至是自己,這樣才會盡心盡力並且設身處地的為病人著想;畢竟惟有良好的醫病關係才是病人與醫師共同的福祇。

為此,我們將「臨床溝通演練」此一課程開設在醫學系二年級作為必修課程;為了研究此課程是否真正可以達到預想的教學目地,以及是否能對這些未來的醫師學子們提供開啟對臨床溝通重視的想法有所助益,特地針對當屆醫二的學生(成大醫學系93級)作一問卷調查,以了解及檢討他們對課程的反應。

研究對象及課程介紹

 

    「溝通」這件事,在臨床醫學的重要性,是無與倫比的;並從此將溝通及其延伸的精神,融入在爾後的學習過程中,是很重要的!因此在醫學課程正式展開以前,有必要便開始學習「溝通」有哪些基本原則與技巧,並利用一些實際臨床的事例,體會「溝通」技巧的妙用!如此,所學習來的醫學常識,才可能全都是經過思考及活用的。這是成大醫學院為醫學系二年級制定本課程的原因。

此一課程分為「溝通之基本原則與技巧(文字溝通、肢體語言與非語言溝通)、 Show and tell 、與病人家屬之溝通演練、與醫師和護理及其他人員之溝通、分組訪談、分組辯論」等課程。目地均在使學生能藉由此一課程了解到溝通的重要性與學習溝通的能力,並為學生開啟初次訪談病人及與病人家屬的溝通之門,讓他們能從中體悟到病人與家屬的心理。以下,簡略介紹各段課程的主旨與期望︰

    在“訪談病人”中, (1)建立與病人及家屬接觸的管道,以學習和病家溝通的技巧; (2)體會疾病對病人生理及心理的衝擊,了解病人如何面對病情,克服沮喪,提升勇氣,建設自己,接受治療; (3)明白病情對病患生活圈(家人及親友)的衝擊,而家人如何適應,所付出的代價及艱辛,及對醫療系統的期許; (4)由了解產生同理心,思考自處其境的應對之道,並揣摩為其主治醫療人員時所應有的認知,如何才能輔助病家得到最好的治療。

在“show and tell”的課程中,學習如何整理理性的思考及閃過的念頭,將之適切地表達出來,及領悟因事例而得到的啟發。

在“分組辯論”中, (1)體會醫學不是純科學而是有人性及立場;因此,許多的醫學議題,都可以用不同的角度去思考; (2)學習在不同的立場思考時,如何蒐集資料以建立自己的思維系統; (3)利用辯論的技巧及練習,發覺自己思考的盲點,或別人可能會患的邏輯上的錯誤;並體會辯論的目的不是以辯倒對方以求勝為目的,而是自省及借鏡,以達到改進溝通技巧及體認的最終目的。

 

研究方法

 

    臨床溝通演練課程學期成績計算是由一次訪談報告成績,一次分組辯論成績,一份書面報告成績及授課老師根據個人上課表現和印象的加總分來平均得之,於88年第二學期末課堂結束前,順便發給問卷調查表,以期藉由這問卷中的問題來瞭解學生的課程後需求,其中問卷部份包括:

1.上完這堂課後,你覺得是否有所助益,請勾選,並提出看法或建議。(1)很有幫助 (2)有幫助 (3)尚有幫助 (4)沒有幫助。

2.「課程內容」的安排是否恰當,請勾選,並提出看法或建議。(1)很恰當 (2)恰當 (3)尚可 (4)不恰當。

3.「授課講員」的安排是否恰當,請勾選,並提出看法或建議。 (1)很恰當 (2)恰當 (3)尚可 (4)不恰當。

4.對於「分組訪談病人」的安排是否恰當,請勾選,並提出看法或建議。(1)很恰當 (2)恰當 (3)尚可 (4)不恰當

5.對於「分組辯論」的安排及「辯論題目」之安排是否恰當,請勾選,並提出看法或建議。(1)很恰當 (2)恰當 (3)尚可 (4)不恰當。

6.對於「臨床溝通演練」這堂課,你印象最深的授課主題是??(1)溝通之基本原則文字溝通 (2)Show and tell (3)溝通之基本原則與技巧肢體語言及非語言溝通 (4)與病人家屬之溝通 (5)與醫師、護理及其他人員之溝通 (6)分組訪談 (7)分組辯論

為了能瞭解同學們在經過一學期的課程後,能否在往後的醫學生涯有所助益,特於學期末課堂結束前一個星期發給同學攜回作答,並於最後一堂課連同報告繳交。

 

結 果

 

    臨床溝通演練成績分佈平均坐落在85-90分之間,沒有不及格者,這是因為授課之目的乃建立在鼓勵而非懲罰的架構上;課後問卷調查方面,並繳回49份(全班修課人數共55人),對於課程內容、課程安排也多以「恰當」「尚可」此方向為主要勾選答案[見表1],但十分欣賞的大約只佔10%左右,而給予負面評價的也從0至10%不等;在他們的量化給分上,在滿分10分上則平均落在7與8分為最多[見表2與圖1]。至於其看法或建議上,多數同學都仍認為以此課程的編排上多樣化且能從實際的課堂演練來印證醫療上的臨床溝通而讓同學們能真正的在醫學生涯上能達到醫病間良好的關係。

    在問卷調查中,同時在備註欄中被提及印象最深與最害怕的課程,是「分組訪談病人」的安排。因為,這一部份的任務是在他們並未具備「醫師」身份及「醫學常識」的護身符之前便去接觸病患與家屬;部份有點害怕的同學曾在課堂上口頭與書面報告中反應出,如何適應自己的立場與開口講話是最大的挑戰;以致於有一些心理建設不足者,都有不知所措的挫折感;但完全相反的,有的同學則有頓然開悟的感覺;許多心理建設充足的,提到他們對病患與家屬在面對疾病時的勇氣與敬意,發現如同志工似的在他們身邊可以提供心理支持及得到意想不到的友誼與感動。值得一提的是,屬於這些因持正面積極態度而覺得從課程中收穫良多的,都是被老師注意到在課堂上及同學互動時,屬於個性開朗合群,及欣然接受挑戰的;反之受挫折較多的則是在課程上反對點名,反對限制發言時間,反對受到約束的同學。由此可見,積極的態度引發良性循環,而消極的態度促成惡性循環,是主導醫學生能否在這個課程中受益的主要因素。

 

討 論

 

    台灣的現代醫學自十九世紀中期由教會開始引進西方醫學,在一百多年的發展中,快速地經歷日本醫學教育與歐美醫學制度的影響,由原始的傳統醫療邁向現代化醫療,至今已發展出與先進國家相同等級的醫療模式,其專業化與商業化的程度可以說是毫不遜色;然而在快速地發展中,因為文化與社會發展的變革,也產生了許多不同的階段,及其各自的問題。如果要剖析現在的醫療問題,並找出目前台灣醫學教育中不可或缺的要素,加以實踐及發揚,便不能不了解這些因應是社會演化過程中衍生的問題及其背景。

尤其是九0年代全民健保開辦之後,因為在商業化資本主義的制度內,架設了其實是社會主義的醫療體系,當中實隱含著制度衝突及價值錯亂的潛在危機。再則台灣由於政治體系也由集權改為開放,使民眾對民主與人權的需求感遠遠超過對法制與專家的信任,醫療關係更遭受前所未有的衝擊。

    成大醫學院從創院起便在專業的醫學知識教育之外,特別重視人性、人文及人本的教育,尤其希望透過通識教育來使醫師在自覺上成為獻身於文化建設的工作者,以透過醫學來光耀人性並以之為光榮使命。然而在目前的醫學教育中,醫學系三年級以後開始接觸基礎醫學,五年級開始接觸臨床醫學,有時候在令人喘不過氣的課業中,學生便容易對通識教育失去興趣。有鑑於此,成大醫學院便在一、二年級的醫學課程中,加入「醫學生涯」、「醫學倫理」等通識課程;而「臨床溝通演練」,作為學習醫病關係的零歲教育及通識教育,也是在此背景下於焉誕生。

    「臨床溝通演練」的課程,有的是安排一些演講,來探談「文字溝通的技巧」、「非語言溝通與肢體語言」、「醫療團隊溝通的重要性」、「醫病關係處理的要領」及「意見不同時的溝通技巧」;有的是靠訪談家屬來深切體會病患的苦痛及其心理反應;有些則是利用練習,如「Show and tell」、「訪談的口頭報告」、「辯論」來加強思考與表達能力;然而,這些溝通課程的演練只是它的表層用意而已,其深層的用心則是教育醫學生將「醫療不只袪病,更需醫心」的真諦,在習醫的早期便在腦海中根深蒂固的打下基礎。也因此,重視溝通技巧,改善醫病關係,減少醫療糾紛只是本課程的基礎目標;在整個過程中,強調尊重與人本精神,加強因團隊的協調而提高的效率,提升心靈的互信與扶持,更是本課程的進階目標。

    如此地教育理念與遠程目標,在經歷制度速迅演變與社會快速變遷的台灣,施行於尚未接觸任何基礎與臨床醫學的七年制二年級醫學生的身上,是否能夠收到效果呢?這是值得研究探討及反省的;而這也是我們這個問卷調查的主因;當然,過程中也曾有一些小插曲發生,即學生們大多不願意具名問卷調查,以至於無法分析他們的心態與表現是否成正比;然而,過程中畢竟仍然透露出一些很重要的訊息。有一些細微的心得,只有參與協調的授課老師可以感受得到,而非問卷調查及分析統計所可以偵測出來的。

    不過,教育的目的,便是如韓愈所說的「傳道、授業及解惑」,除了知識的教導,更在人格的培養與心態的改變。在逐漸重視人權與病患知權的現代社會堙A在法界錯誤地要將醫療行為納入「消費者保護法」並以「無過失責任」規劃的不穩定體制堙A醫者勢必調整專業權威的心態,而強調溝通以課改善醫病關係,臨床溝通的重要性可謂與日俱增。然而,醫學生的家庭來自社會,社會要求服務的呼聲日高,但自我反省的能力則有待加強;這也影響著醫學生是否除了成績名列前茅以外,是否亦有濟世救人之心,才走向習醫之路呢?如果目前的醫學系入學方式無法篩選學生的心態,那麼便有責任在入學之後啟發他們在心態上作好萬全的準備;因此,這一連串的「醫學生涯」「臨床溝通演練」等課程,並非可以憑藉考試將不適當心態的醫學生「當」出醫學院的課程,卻可以及早讓他們因明白從事醫療工作即將面對的挑戰而作自我的反省及檢討;是該調整心態並及早自我提升呢?還是應該自認不適合而另選科系呢?我們相信絕大部份的醫學生都因而選擇了前者。

    因此,在學校教育受著社會價值變遷的牽引下,及學生學習過程的過度依賴及功利下,醫學院的人文課程與人本精神,應該在什麼時候對未來的準醫師施行教育改造最為合適呢?在成大醫學院的課程安排上,我們將絕大部份安排在尚未正式接觸醫學課程的大學通識教育期(也就是一、二年級),其立論的基礎有兩大根基;其一,是將之當作醫學零歲教育,在尚未接受到一些真正的臨床考驗,及尚未接觸到累積了數十年卻有部份無法跳出舊思維的廣大師資教育之前,先提供其最完整最健全的思考模式,將可以避免未來的錯誤嚐試及心理危機。其二,是必須將就不容易在學校教育改造的功利主義及排擠效應。當一個苦口婆心且不當人的人文課程,與課業煩多與及格壓力沉重的知識課程排在一起時,學生會把思考與反省放在那一種課程呢?會不會把語重心長的話當作墊檔的營養學分呢?這是值得我們深入思省考慮的問題;而在我們的經驗上,經由提早的人文培養課程洗禮,如此訓練出來的學生,在接受基礎與臨床醫學教育時,雖沒有再排定特別的人文課程,但是,他們都會自己去思考判斷,並傾向自己去找曾為他們講授人文課程的老師,主要討論與分享人文的體會與心得;可見,零歲教育打下的基礎生了根,使他們在人文教育上化被動為主動;這種意外而令人喜悅的收獲,是當初始料未及的。而我們安排所有的人文課程盡量由臨床醫師親自上陣,不但使得他們在自我提升的過程中成為未來臨床醫學教育時成為人文學養兼具的典範與導師,更使得講授的內容深入而且充實,不是空呼口號的理想,而是紮實的人生歷練與貼切的實證範例。如此一來,更能收到教學相長的功效。

    總之,醫學教育的當今挑戰,並非在不斷突破的生醫科技,而是在重新架構一個以人的尊嚴為主體的醫療體系,而對醫師作人本素養的加強與全人醫療的復興。因此,加強醫學的通識教育,啟發醫學生的人文素養及角色反省,不斷地想自困境中思考並樂於接受挑戰,乃至於建立一個知識與心智皆臻健全的醫療體系,實是醫學教育工作者應不斷努力的課題與方向。

 

誌 謝

 

    本文得以完成,特別感謝張秀玉小姐、鄭殷婷小姐、劉慧屏小姐、蕭翔仁同學之協助整理資料,謹誌謝忱。

 

參考文獻

  1. 張天鈞︰通識教育課程的檢討。醫學教育1997; 4: 47-52.

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  6. 賴明亮︰死於安樂乎?。通識教育季刊 1996; 3 (3) : 51-73.

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表1.臨床溝通演練之課後調查

問卷題目 人數 百分比

1.課程幫助

很有幫助 5 10.2%

有幫助 24 49.0%

尚有幫助 16 32.7%

沒有幫助 4 8.1%

2.課程內容

很恰當 3 6.1%

恰當 24 49.0%

尚可 22 44.9%

不恰當 0 0

3.授課講員

很恰當 6 12.2%

恰當 25 51.0%

尚可 16 32.7%

不恰當 2 4.1%

4.「分組訪談病人」安排

很恰當 5 10.2%

恰當 19 38.8%

尚可 21 42.9%

不恰當 4 8.1%

5.「分組辯論題目」安排

很恰當 2 4.1%

恰當 20 40.8%

尚可 22 44.9%

不恰當 5 10.2%

註︰參與課程人數計55人,但實際繳回問卷人數計49人

 

 

表2. 臨床溝通演練課程各單元學生給與評分之平均數及標準差

平均數 標準差

文字溝通 7.4 1.8

Show and tell 7.9 1.7

肢體溝通及非語言溝通 7.7 1.5

與病人家屬溝通 6.7 2.1

與其他醫護人員溝通 6.8 1.9

分組訪談 7.5 1.8

分組辯論 7.7 1.6

 

圖1.臨床溝通演練課程滿意程度調查表