骨折傷患的急診處置、及照顧

骨折的傷患,一如其他急診傷患,一定要先注意〝A, B, C, D…〞,即呼吸道、呼吸、血壓等各種生命現象及意識狀況;之後,再處理骨折問題。

骨折傷患一進入急診,您馬上以〝望診〞,就可大約估計病患的年齡、受傷原因、受傷位置和骨折出血量、是否合併其他外傷(如頭部、胸部、或腹部…),及是否發生生命危險等。之後,您再做一些基本處置及聯絡醫師。以下,就上述要點提出與各位討論。

  1. 病人的年齡:對於一位外傷的病患,年齡常常就代表他忍受外傷能力的多寡。年齡越大(如大於六十歲),忍受力越差,即越有生命危險。如九月初,曾有一位八十歲的女性病人,她受了車禍外傷合併脛腓骨骨折,由某醫院轉入本院;病人一到急診處,三十分鐘後就心肺衰竭,急救無效;究其原因,就是年紀大忍受外傷能力差。
  2. 受傷原因:骨折病患常常是因車禍而造成。除了車禍,其他尚有跌倒(常發生於老人家)、高處跌落(常發生於工地工人或自殺者)、槍傷,或病理性骨折(因骨內長腫瘤而發生骨折)。在急診處要特別留意車禍及高處跌落的傷患,因為此類型的骨折常屬於高能量型骨折,常常合併其他的傷害。至於槍傷,若是手槍槍傷,則屬低能量型傷害,預後較好;若是來福槍槍傷,則屬高能量型傷害,其預後較差。
  3. 骨折位置及其出血量:愈大的骨頭(如股骨、骨盆),其骨折所需能量愈高,出血量也愈多,受傷也愈嚴重。一般而言,上肢骨骨折(如橈骨、尺骨、肱骨),其出血量平均在二百毫升;股骨骨折,其出血量平均在七百毫升;脛骨骨折,其出血量平均在五百毫升;骨盆骨折,其出血量平均在二千毫升。若屬開放性骨折(即有傷口,且與骨折相通),其出血量更高。除了骨盆骨折外,單一骨折並不可怕;但多發骨折,病人常因可觀的出血量,或嚴重脂肪性肺栓塞,而造成生命危險。這些問題必須牢記於腦海!
  4. 骨折的處置:骨折常令人非常的疼痛,尤其骨斷端移動的時候,更加劇烈疼痛;因此,骨折傷患一定要馬上處置。骨折的處置,一般原則是先復位再固定;〔1〕先徒手復位,將變形的肢體拉直,此時病患會非常疼痛,因而需施予短效性的麻醉劑;〔2〕再將拉直的肢體以石膏固定,骨折只要被暫時固定住,病人的疼痛就大大減輕。石膏固定原則:一定要固定住骨折處之上及下二個關節,才能有效的固定。如前臂骨骨折,必須使用長臂石膏固定(包括手腕及手肘關節的固定);又如脛骨骨折,必須使用長腿石膏固定(包括足踝及膝關節的固定);至於肱骨或股骨骨折呢?肱骨骨折,常以三角巾或石膏懸吊方式處置;股骨骨折,常以皮膚牽引方式或特長石膏護木固定。
  5. 因骨折而衍生的問題:在此所提出的,為嚴重到足以致命或造成肢體終生殘廢的問題。1〕脂肪性肺栓塞:骨折後,約百分之六十的傷患會發生無症狀的脂肪性肺栓塞,但是一有症狀,約百分之二十五的死亡率;常發生於多處長骨骨折的年輕人或老年人,前者常因受傷力太猛,後者常因骨髓內已脂肪化,而致使脂肪逸出,隨著血流栓塞於肺;發生時間常在事故後三天內,高峰期是事故後十八到二十四小時間;病人症狀是心悸,呼吸急促,及意識不清等;理學檢查發現心跳過速(非失血性引起),往往每分鐘大於一百二十下,以及動脈血氧分壓過低;其治療方法,目前尚無良藥,曾有人嘗試使用類固醇,但療效未定,唯一可做的是將病患送入加護病房,隨時準備氣管插管,並告知家屬病危狀況。2〕肢體主要血管斷裂或栓塞:肌肉缺血的忍受力最多只有六小時,因而每一肢體骨折的傷患,都必須檢查肢體的脈搏;有時,動脈的栓塞發生於二、三天之後,因此剛開始時雖有脈搏,仍然須常常檢查肢體的脈搏。3〕腔室症候群:常因患肢軟組織嚴重挫傷,而造成嚴重的腫脹,導致肌肉及其他組織的血液循環受阻,引發廣泛性的肌肉壞死,最後造成肢體的殘廢。如何判斷腔室症候群?在臨床上,初期時可以用伸展痛(STRETCH PAIN),或施予DEMERAL後,仍然厲害疼痛來判斷,絕不可以患肢脈搏的有無來判斷;在檢查上,可用腔室壓力測定器測量;在初期時若沒有警覺到,之後,病人因神經、肌肉已壞死而疼痛感消失,此時為時已晚,將註定殘廢。4〕大量出血:依照骨折位置及骨折數量,大約可以估計總失血量,而快速補充。
  6. 石膏固定後,如何照顧病人?最重要的是留意腔室症候群的發生;其次是石膏邊緣是否造成病人的不適;其次將患肢抬高(比心臟高十五公分),及冰敷受傷的位置…等。
  7. 使用牽引器的患肢如何照顧?主要是注意患者的皮膚。因牽引器常用於老年人股骨頸或轉子間骨折,老年人皮膚薄,因而需要較厚的棉卷,較低的彈繃壓力,及較輕的秤錘法碼…等。

 

以上為敝人的一些臨床經驗,希望各位能了解,並注意骨折傷患的照顧。謝謝!

 

作者:郭綜合醫院 骨科