飆車與骨折---談前臂骨骨折及處置

《病例一》 男性病人,騎機車車禍,導致前臂橈尺骨骨折,先施予徒手復位術及石膏固定後,因骨折移位而施予手術復位及鋼板固定;二年後追蹤,癒合良好,前臂功能也完全恢復。

《病例二》男性病人,騎機車車禍,導致尺骨骨折併近端橈尺關節脫臼;施予手術復位術 ,及鋼板內固定術。因橈尺關節不穩定,再加上一支鋼釘固定。二年後追蹤,骨折已癒合,且肘關節的運動及前臂功能也完全恢復。

《病例三》男性病人,騎機車車禍,導致橈骨骨折併遠端橈尺關節脫臼。施予手術復位後,再加上石膏保護;二年後追蹤,骨折已癒合,前臂旋轉功能部分受限。

台灣的城鎮,其交通工具一般仍以機車為主,加上不守交通規則、爭先恐後,因而機車騎士摔倒或車禍而造成骨折乃非常頻繁的事。本篇主要是談前臂骨骨折。

在個人遇見的案例堙A在上肢的骨折,病人常常第一想到的是〝接骨師〞;而接骨師常做的是徒手復位、外敷膏葯,再加上竹板以固定。然常常發生皮膚因膏葯或竹板造成的壓力而潰爛;骨頭側常因不良性癒合而致前臂功能損 失。一般骨科處理原則﹝如:復位術及固定術﹞與接骨師相似,但在思考上、技巧上則不同。以下敝人就前臂骨骨折的經驗,提出與各位分享。

在功能上,前臂的主要功能是旋前及旋後,這種功能是以尺骨為軸,橈骨繞尺骨而轉。為達此功能,它需要近端及遠端橈尺關節、橈尺間韌帶、及三條主要肌肉(一條旋後肌,二條旋前肌)。這些是很複雜的構造,只要影響其中之一,旋轉的功能就會受到限制。

在受傷的機轉上,一般在跌落時,上肢會反射性的伸出,而以手掌撐地,這時侯若前臂碰到木棒或石頭,就會造成橈骨、尺骨的骨幹骨折;若再加上身體由上而下及旋轉,這時侯可能造成尺骨骨折併近端橈尺關節脫臼,或橈骨骨折併遠端橈尺關節脫臼;若手過度背曲,則造成遠端橈骨骨折、併變形(Colles fracture, Smith fracture, Barton fracture.....),這些常發生於年紀大且骨質疏鬆的病人,若年輕人在車禍發生此種類型的骨折,常常是合併關節破裂的嚴重性骨折(Barton fracture)。限於篇幅後者留待以後再談。

診斷方面,一般是不難下診斷。病人的主訴:痛、腫、骨破裂音及前臂變形。在這堹S別要提出一點,要留意肢體遠端的神經及血流問題,尤其是血流問題,若延遲診斷,則此肢體恐有截肢之虞。另一點不常發生,但也很嚴重的問題,那就是腔室症侯群,它造成整塊肌肉缺血性壞死,嚴重者足以致命,其次者因截肢而殘廢。有了臨床上的症狀之後,再照張X光片(標準X光片,要前後像與左右像,且必須包括上、下二個關節)。如此就可下出很精確的診斷。

在治療方面;一般的治療原則有三:第一:復位。第二:固定。第三:休息、冰敷、抬高.....。在復位、固定方面分為二大類:第一類是徒手骨折復位術,加上石膏固定,或骨外固定術。第二類是開刀、骨折復位術,加上內固定器﹝鋼板或鋼釘........﹞。

關於橈尺骨均骨折:若在近端,復位後,石膏固定於旋後的位置﹝supination pstiton﹞;若在中間三分之一,復位後,石膏固定於最自然的位置;若在遠端三分之一,復位後,石膏固定於旋前的位置﹝Pronation position﹞。石膏包完後,要特別注意末梢血液循環及腔室症侯群的發生。復位後的效果如何?若小於六歲,可接受十五度的彎曲,及五度的旋轉變形;若六歲至十歲間,可接受十度以內的彎曲;若大於十二歲,其治療就必需更積極,甚至手術的效果會比較好。骨骼發育完成後,以手術的效果最好。開刀治療,其一般適應症有〈 〉在小孩,脫臼的關節無法復位時,或大於十二歲時最好是採行手術;〈 〉在大人,除非其骨折沒有移位且彎曲的角度小於十度,一般是採行手術方法,因非手術的治療,其效果不好,且易造成前臂旋轉功能受限。

關於尺骨骨折併近端橈尺關節脫臼,或橈骨骨折併遠端橈尺關節脫臼,這種問題最要緊是在於正確的診斷,因為脫臼問題常常被忽略,而造成關節退化。治療上與上述相似,不同之處是必須留意脫臼的關節是否已被復位,以及關節復位後是否穩定。

其他如塑性變形(plastic deformity)、旁彎骨折(Greenstick fracture),這種問題常發生於小孩,治療原則同上,復位後以石膏固定。

後遺症:在非手術方面,最大的問題是不良性的癒合(malunion),而影響到前臂的旋轉運動(尤其於大於十二歲的病人);在手術方面,最大的問題是癒合不良(nonunion 及 delay union, 百分之四)及手術感染(百分之三)。

結論,雖然前臂骨骨折並不危害個人生命或造成行動的不便,但它卻會影響手部精細的動作,因而不可忽視它。一旦發生了骨折,應該要找有知識、有經驗的醫師幫忙你。